摘要 目的:探讨责任动脉悬吊法在显微血管减压术治疗颅神经血管压迫综合征中的应用。方法:回顾在颅神经血管压迫综合征显微血管减压术中应用悬吊法19例资料,包括面肌痉挛13例,三叉神经痛6例。结果:术后总有效率100%,治愈率94.7%(18/19),随防3-24个月,平均10.1个月,随访期间治愈率94.7%(18/19),无复发病例。术后并发症包括:无菌性脑膜炎1例,出院时治愈,轻度面瘫及听力下降1例, 面部麻木1例,随访期间均自愈。结论:在责任血管粗大、迂曲变长或穿支较多,难以常规减压的情况下,悬吊法的应用可提高手术有效率,降低手术并发症,是对传统显微血管减压术的有益补充和改良。关键词:颅神经血管压迫综合征;显微血管减压;悬吊法;责任血管;作者单位:410027湖南长沙,湖南省脑科医院神经外科第一作者简介:刘博,男,1981.8,硕士,主治医师,湖南省脑科医院,主要从事功能神经外科,联系电话:13755156325 0731-85227069,E-mail:liubooyyy@sina.com本文为湖南省脑科医院重点专科建设项目资助The application of suspension method in microvascular decompression for the treatment of Cranial Neurovascular Depression Syndrome【Abstract】Objective To study the application of offending artery suspension method in microvascular decompression for the treatment of Cranial Neurovascular Depression Syndrome. Method The offending artery suspension method was used in microvaseular decompression to treat Cranial Neurovascular Depression Syndrome,including hemifacial spasm(13 cases), trigeminal neuralgia(6 cases). Results The postoperative total effective rate was 100%,the postoperative curative rate was 94.7%(18/19).Follow-up for 3-24 months, average 10.1 months. the final curative rate was 94.7%(18/19).There was no recurrent case.The postoperative complications included: 1 cases of aseptic meningitis, cured discharge, mild facial paralysis and hearing loss in 1 cases, 1 cases of facial numbness, during follow-up were self-healing.Conclusion When the offending artery is thick or tortuous and prolonged or perforator artery more, it is difficult for traditional microvascular decompression surgery. Application of suspension method can improve the operation efficiency, reduce operation complications, is a beneficial supplement and improvement to the traditional microvascular decompression surgery.【Key Words】Cranial Neurovascular Depression Syndrome; Microvascular Decompression;Suspension ; Offending Artery;颅神经血管压迫综合征包括原发性三叉神经痛、单侧面肌痉挛、舌咽神经痛等,其病因绝大部分为搏动性血管压迫相应颅神经神经根入/出脑区, 造成局部脱髓鞘,神经纤维接触传导、过度兴奋所致。颅神经显微血管减压术从解决病因入手,被认为是治疗该类疾病最有效的外科治疗方法。术中正确判断并游离责任血管,充分解除颅神经受压,避免再次压迫是手术成功的关键。但当责任血管为迂曲延长的粗大血管时有可能减压不充分或责任血管发出数根供应脑干的穿支不易游离时,常手术疗效欠佳。2008年-2012年,共有105例颅神经血管压迫综合征患者在我科接受显微血管减压术治疗,其中19例在术中采用悬吊法处理责任血管,均获得满意手术疗效,现报道如下。资料与方法1.一般资料:19例在术中采用悬吊法处理责任血管患者,男8例,女11例,年龄55-68岁,平均57.7岁。其中面肌痉挛13例,三叉神经痛6例。病程2-10年,平均4.6年。2.手术方法:采用气管内插管全身麻醉,侧卧位,枕下乙状窦后开颅,乳突后发际内直切口,骨窗直径约2.5cm,前缘暴露至乙状窦,上缘至横窦;在显微镜下缓慢释放脑脊液,术中注意岩静脉的保护,尽可能保留岩静脉及其分支主干;探查三叉神经全脑池段或面神经REZ区,对神经周围的蛛网膜予以彻底锐性游离松解,仔细寻找辨认责任血管,将责任血管推离所压迫的神经根,在血管和脑干间垫入Teflon棉片。由于各种原因 ,常规方法无法将责任动脉满意推离 REZ ,遂采用悬吊法,将颅壁或小脑幕局部电凝使之变粗糙, 在责任动脉与该处硬脑膜之间涂以少量福爱乐涂抹型医用胶固定, 从而将责任动脉悬吊分离。关颅前,用大量盐水进行冲洗,严密缝合硬膜,缝合肌肉和皮肤。结果1、术中所见责任动脉及常规减压手术难点:见下表。例数AICABAPICAVA迂曲延长穿动脉多血管粗大、硬化三叉神经痛6231222面肌痉挛131723238总计19310334510注: AICA-小脑前下动脉;PICA-小脑后下动脉;VA-椎动脉;BA-基底动脉2、手术疗效以及术后并发症:全部病例随防3-24个月,平均10.1个月。术后疗效评价:症状完全消失为治愈,症状部分缓解为好转,有效者包括治愈及好转病例。本组术后总有效率100%,治愈率94.7%(18/19),随访期间治愈率94.7%(18/19),无复发病例。术后并发症包括:无菌性脑膜炎1例,出院时治愈,轻度面瘫及听力下降1例, 面部麻木1例,随访期间均自愈。讨论颅神经血管压迫综合征是指变异的颅内血管压迫相应的颅神经根所产生的一系列临床症状。根据临床表现可分为原发性三叉神经痛、单侧面肌痉挛、舌咽神经痛等。自上世纪60年代Jannetta等报道显微血管减压术治疗颅神经疾病获得成功,并分析神经血管接触压迫为该类疾病的主要发病原因,微血管减压手术逐渐普及。目前,微血管减压术因其具有有效率高、复发率低及神经功能的保全性等特点,被公认是治疗原发性三叉神经痛、 面肌抽搐等颅神经血管压迫征最有效方法。神经减压是手术的目的,也是提高有效率、减少并发症和降低复发率关键。进行减压术应注重以下方面:(1)正确判断责任血管:术前影像学检查对不仅有助于病因诊断,明确压迫责任血管来源与走向,还可对手术的难易程度作出评估。目前通常采用磁共振体层血管成像(MRTA)扫描,其阳性率达80%以上[1]。在此基础上,我们采用MR 三维稳态构成干扰(3D-CISS)序列进行扫描,其扫描阳性率达90%以上,扫描显示与术中探查符合率95%以上。(2)有效的血管减压:减压时对颅神经的探查根据疾病不同而有所区别,探查三叉神经应从内侧脑干神经根部直到远端,全程作减压处理,而面神经则仅需针对REZ区进行减压。神经根及血管周围的蛛网膜应彻底分离,尽量锐性分离,以减少对神经根的牵拉,一方面增加责任血管游离度,另一方面也不易遗漏责任血管,并可防止症状复发,故彻底分离血管、神经周围粘连的蛛网膜成为关键之一。用大小适中的Teflon棉垫入脑干与责任血管之间,尽量避免Teflon棉直接接触神经根,调整好Teflon棉位置使血管与神经既完全分开又不易脱落 [3]。Teflon棉应扯松捻成“鼠屎”状。垫入后因长条形不易松脱,可取得良好的隔离和减压作用[4]。(3)避免脑干穿动脉损伤,注意岩静脉的保护,以免造成术后脑干上部的水肿等严重并发症[5]。在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发,或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症[6]本组病例中共有10例责任血管粗大、硬化,其中9例为基底动脉、1例为椎动脉,这些责任血管张力高难以推移,勉强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效不佳或复发,且可能使术后并发症增多,故采用悬吊法处理;共有4例责任动脉迂曲延长,其中2例责任血管为基底动脉、2例为椎动脉,因其对REZ形成多处压迫,Teflon棉垫无法满意放置,术后疗效可能欠佳,如放置多处垫棉,容易压迫REZ及脑干而引起并发症,采用悬吊法;另有5例责任血管发出多根穿支至脑干,其中小脑前下动脉3例及小脑后下动脉压迫2例,这些责任血管的穿支行程短,棉垫置入困难。且因此处的穿动脉在解剖和生理上均为终末支,少有侧支循环存在,一旦损伤后可能导致严重后果。故此,上述病例均在术中采用责任血管悬吊,并取得满意效果。根据我们的经验,悬吊法应用需注意以下几个方面:(1)充分游离责任血管,增加血管的活动度,保护好穿动脉,避免在动脉移位过程中造成损伤。(2)电凝颅壁或小脑幕脑膜,使附着点变粗糙,易于粘附。(3) 生物胶用量需适当,严防生物胶扩散至蛛网膜下腔,周围可采用明胶海绵保护,严紧使用沾有生物胶的器械进行操作,以免损伤血管。(4)悬吊时应保证责任血管的通畅,避免悬吊造成血管成角致血供障碍,必要时可以增加1-2个胶水粘附点,以解除血管成角问题,但会增加手术的风险。(5) 术后局部应用罂粟碱预防血管痉挛。责任血管的正确判断、熟悉桥小脑角区的显微解剖、具备熟练的显微手术技巧是提高MVD手术疗效、减少并发症的最重要前提和保证[7]。在责任血管粗大迂曲变长或穿支较多,难以常规减压的情况下,悬吊法的应用可提高手术有效率,降低手术并发症,是对传统MVD术的有益补充和改良。参考文献1.赵卫国,濮春华,等. 三叉神经痛的病因诊断和显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(11):681-683.2.张伟,黄红星,等.MR 3D-CISS序列对血管压迫性三叉神经痛的诊断价值[J].临床放射学杂志,2011,30(3):317-319.3.朱宏伟,李勇杰,等. 显微血管减压手术治疗面肌痉挛51例分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(2):86-87.4.黄红星,邹叔骋,等.微血管减压术治疗脑神经血管压迫综合征[J].中华神经医学杂志,2009,12(8):1265-1267.5. Hideki Tanabe,Akinori Kondo.Surgical management of petrosalveins in microvascular decompression for trigeminal neuralgia.In:Tetsuo Kanno.ed.Microvascular decompression-aiming for 100%Cure-(C).Matsumoto,Japan:Fujita Health University,School ofMedicine,2002: 95-99.6. 于炎冰,张黎,等. 责任动脉悬吊法在显微血管减压术中的应用[J]. 中华神经外科杂志,2006,22(12):726-728.7.种衍军、陈剑、王召平等.三叉神经痛显微血管减压术后长期疗效及复发因素分析[J].中华神经外科杂志2011年5月第27卷第5期:449-452.
【摘要】目的 探讨磁共振三维时间飞越法序列(3D-TOF)和三维稳态构成干扰序列(3D-CISS)扫描在三叉神经痛(TN)行显微血管减压术治疗中的应用价值。方法 对104例三叉神经痛行显微血管减压术治疗的患者术前进行MR 3D-TOF及3D-CISS序列扫描,对两侧三叉神经由轴位原始像作斜矢状位及冠状位重组,综合分析3D-TOF及3D-CISS序列的影像,观察三叉神经近脑干端与周围血管的关系,了解有无血管压迫三叉神经,预判责任血管。术中根据MR影像的指导,探查并处理责任血管。结果 术前磁共振3D-TOF序列联合3D-CISS序列扫描责任血管的阳性率为96.2%(100/104)。手术探查发现,总的扫描结果与手术探查符合率达97.1%(101/104)。结论 MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描是三叉神经微血管减压术前极具参考价值的影像检查。术前综合分析3D-TOF及3D-CISS序列扫描影像,可以预判责任血管,使术者有的放矢,提高手术效率并且防止术中遗漏责任血管,提高疗效并减少并发症。【关键词】磁共振 三维时间飞越法序列 三维稳态构成干扰序列 三叉神经痛 显微血管减压术Applicationof magnetic resonancespecialsequence scanninginmicrovasculardecompressionfor trigeminalneuralgiaLiu Bo,Huang Hong-xing, Zou Shu-chengAbstract:Objective To study the value of MR threedimensional time of flight (3D-TOF) and three dimensional constructiveinterference in steady state (3D-CISS) sequence in microvascular decompresson fortrigeminalneuralgia (TN). Methods MR3D-TOF and 3D-CISS sequence were performed in 104 cases with trigeminalneuralgia.MR oblique sagittal and coronal images were created to display the relationshipbetween the trigeminal nerves and surrounding vessels,especially whether therewas any vessels compressed or contacted the trigeminal nerves.And according tothese,we selected the surgical planning.Results According to MRI, 100 in 104 trigeminalneuralgia caseshad vascular compression or contact.The positive rate was 96.2%.The coincidence between MR 3D-TOFcombine 3D-CISS sequences and surgery was 97.1%.Conclusion MR 3D-TOFsequence and 3D-CISS sequence are great reference values of to preoperativeevaluation of microvascular decompresson for trigeminalneuralgia. Comprehensivepreoperativeanalysis of 3D-TOFand 3D-CISS sequencescanningimage,canpredictthe offendingvascular,so thatoperatorshavea definite object in view,to improveoperationefficiencyandpreventthe loss ofoffendingvascular,improve the curativeeffect andreduce complications.Key words Magnetic Resonance Imaging;Hemifacial spasm;MR three dimensional time of flight sequence;MR three dimensional constructiveinterference in steady state sequence; Trigeminalneuralgia ; Microvasculardecompresson三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)是一种临床常见的神经疾患。据文献报道,三叉神经痛的患病率可达10~182/10万人。显微血管减压术(MVD)治疗TN是目前最有效的方法,手术成功的关键在于术中正确判断责任血管和成功减压[1]。而术前通过影像学检查了解神经与周围血管的关系,判断责任血管,有利于术者进行术前评估与制订手术方案,提高手术成功率,减少术后并发症。我科2006年1月至2011年12月共收治单侧原发性三叉神经痛患者104例,术前采用MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描进行评估并指导手术,影像学所见与术中所见符合率高,手术疗效满意,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料 单侧原发性三叉神经痛患者104例,其中男45例,女59例;年龄35~70岁,平均年龄51.6岁,左侧疼痛49例,右侧55例,病程3月~10年,平均病程3.5年。所有患者均经CT、MRI排除多发性硬化、颅内占位等疾病所致,诊断为原发性三叉神经痛,药物治疗无效或不能耐受。1.2影像学检查 采用Siemens Novus 1.5 T超导型磁共振扫描仪,选取标准头颅正交线圈。3D-TOF序列参数为TR20ms~30ms,TE3.5ms,翻转角20,层厚1mm,层间距0mm,视野20cm×20cm,矩阵320mm×224mm,激励次数1。3D-CISS序列参数为TR 10.7ms,TE5.35ms,翻转角70°,层厚1 mm,视野240 mm×180 mm,矩阵256×512,单次信号采集。采用横轴位无间隔扫描,扫描线平行于三叉神经神经脑池段,扫描范围包括三叉神经全长,由轴位原始像作平行于三叉神经的斜矢状位及冠状位重建。所有影像学资料由神经外科与放射科两位主治医师以上共同阅片。任意一个序列存在以下情况的判断为责任血管阳性:1、三叉神经与周围血管可见明显接触点;2、三叉神经局部可见有明显压迹或受压移位;3、三叉神经与周围血管之间的最短距离小于该血管直径。责任血管阴性为:两个序列均显示三叉神经与周围血管之间的最短距离大于该血管直径或神经邻近无血管。1.3手术方法 采用气管内插管全身麻醉,侧卧位,枕下乙状窦后开颅,乳突后发际内直切口,骨窗直径约2.5cm,前缘暴露至乙状窦,上缘至横窦;在显微镜下缓慢释放脑脊液,术中注意岩静脉的保护,尽可能保留岩静脉及其分支主干;探查三叉神经全脑池段及REZ区,对神经周围的蛛网膜予以彻底锐性游离松解,对照术前MRI影像资料,预判责任血管及压迫位置,仔细寻找辨认责任血管,将责任血管推离所压迫的神经根,在血管和脑干间垫入Teflon棉片。确认无血管压迫者行感觉支切断。仔细止血后关颅。2结果2.1 MR责任血管阳性率及术中所见 在104例患者中术前磁共振3D-TOF序列扫描责任血管阳性率为89.4%(93/104),而3D-CISS序列扫描责任血管的阳性率为94.2%(98/104),综合两个扫描序列,总的阳性率为96.2%(100/104)。手术探查发现,101例患者术中所见与术前MRI影像学资料相符,其中包括:99例术前判断责任血管阳性者术中得到证实;另有2例术前判断责任血管阴性患者,术中亦未发现血管压迫。术中所见与术前预判不符者包括: 2例术前判断责任血管阴性患者,术中见压迫血管细小且贴近脑干,为假阴性;1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫,为假阳性。总的显示结果与手术探查符合率达97.1%(101/104)。101例术中可见责任血管者,小脑上动脉压迫61例(60.4%),小脑前下动脉压迫29例(28.7%),小脑后下动脉压迫3例(3%),基底动脉压迫8例(7.9%)。2.2手术疗效及并发症 术后疗效评价:依据Brisman 对三叉神经痛或面肌痉挛的疗效判断标准 :治愈:术后疼痛完全消失 ;显效 :术后疼痛缓解>90%,偶尔服用药物 ;有效 :术后疼痛减轻或服药量减少≥ 50% ;无效 :术后疼痛同术前,无缓解。本组术后99例患者症状立即消失,4例患者延迟缓解,1例患者术后疼痛未即时缓解,应患者要求于术后1周行射频治疗后疼痛消失。术后1年随访治愈100例,显效3例,有效1例,无症状复发情况。术后并发症主要有:4例患者术后遗留患者面部麻木,术后半年随访有1例基本恢复;2例患者术后并发轻度面瘫,1个月后随访症状消失;3例术后出现无菌性脑膜炎,均在术后2周内恢复。3讨论三叉神经痛( trigeminal neuralgia, TGN)是累及面部三叉神经一支或几支感觉分布区的反复发作的阵发性剧烈疼痛。目前大多数学者认同原发性TN的病因是建立在Gardner短路学说基础上的微血管压迫 (microvascular compre ssion,MVC)学说[2]。第Ⅴ对脑神经在入脑干前0.5~1.0 cm 范围内受到搏动性血管压迫,该区域是神经中枢和周围髓鞘的交换区,对搏动性和骑跨性血管压迫特别敏感,造成感觉根星形胶质细胞和少突胶质细胞受损,发生脱髓鞘改变,轴突外露,裸露的脱髓鞘轴突并置在一起会发生短路,以致轻微的外界刺激即可通过短路传入中枢,引起疼痛,将压迫神经的微血管从入出根区移开,疼痛就会消失。Jannetta自60年代后期开创了显微血管减压术(Microvascular decompresson,MVD)解除神经根的血管压迫,目前认为是显微神经外科治疗原发性TN 的首选方法。但由于MVD采取锁孔手术,手术术野受到一定限制,判断责任血管的有无、位置、来源及责任血管与三叉神经神经、脑干的关系有一定的困难,常常因术中责任血管的认定错误或遗漏而导致手术无效,或由于误伤邻近颅神经、穿支血管导致严重并发症。术前特殊序列的磁共振的检查可以了解三叉神经与周围血管的关系及责任血管的来源;了解三叉神经是被责任血管单纯接触、或压迫推移、或包绕绞索;是单根责任血管压迫、还是多根责任血管压迫、或是椎基底动脉压迫,对手术病人的筛选和手术难易程度的估计有着重要的实用价值,能指导术前制定详细、周密的手术方案,提高手术疗效并减少并发症,是术前准备的重要内容[3]。MR 3D-TOF序列扫描是一种在MRA基础上发展起来得对脑实质和后颅窝血管系统有较高分辨率的方法[4]。3D-TOF-MRA可显示脑神经REZ 与周围血管的关系,是目前HFS病因诊断的最佳影像学检查方法,对术前了解病因及制定手术方案有着重要的临床指导意义[5]。在3D-TOF序列影像中三叉神经根为中等信号,血管为高信号,脑脊液为低信号。即在同一张图像上脑脊液呈“黑色”、神经呈“灰色”、血管呈“白色”,这就使得三叉神经和责任血管存在强烈的对比;并且可以通过轴位原始像重组平行于三叉神经的斜矢状位及垂直于三叉神经的冠状位3D图像,可以多方位薄层成像,并可清晰显示桥小脑角区三叉神经与血管的三维空间关系,了解责任血管的来源与行径,以利于术前充分估计术中困难,做好术前准备,制定周密的手术方案。本组104例三叉神经痛患者术前3D-TOF序列检查显示93例存在血管接触及压迫,阳性率89.4%,而手术探查结果101例发现责任血管,手术探查阳性与术前3D-TOF序列显示阳性符合率为92.1%。3D-TOF序列对动脉性责任血管敏感度较高,但对管径小于1毫米的小血管难以显影,易造成假阴性且静脉血管在TOF序列图像上不显影。导致其无法于术前对因多重责任血管及静脉责任血管所致的三叉神经痛进行确切的责任血管判定,如术中依据其影像资料进行操作,易出现遗留责任血管而导致手术效果不佳。MR 3D-CISS序列国内目前较少有应用于MVD术前评估的报道,但我们在实践中发现其相对于TOF序列,3D-CISS序列扫描在术前评估中的价值更大。具体表现在:(1) CISS序列加用流动补偿,使慢速流动的液体呈高信号,而神经、血管呈低信号,增加了影像对比。3D-CISS序列不用对比剂就可以使脑脊液和神经、血管之间形成明显的对比,比3D-TOF序列更具有显示解剖细节的能力[6]。(2)3D2CISS序列扫描层薄,可提供毫米级、亚毫米级的详细资料,使空间分辨率更高, 在显示血管腔和管壁、神经、脑脊液方面均有非常好的效果,且基本不受磁场不均匀(磁敏感伪影)的影响,而使得成像效果要优于TOF序列,并可显示静脉及直径小于1mm的动脉血管;(3)3D-CISS同时采用小视野、三维薄层扫描,可以沿三叉神经根部重组出冠状位及斜矢状位图像,能更生动、直观的显示责任血管,了解责任血管的来源、走形方向,并能清楚地显示岩静脉、蛛网膜下腔宽度、绒球小结突出程度,术前充分估计手术难度,做到有的放矢。值得注意的是3D-CISS序列仍有其本身的不足。其最主要的缺点是软组织间缺乏对比,即使是软组织和骨组织之间的对比也很差,故对于周围无脑脊液存在的神经(如面神经的岩骨内段)不能显示,对于某些内听道较窄的病人,由于缺乏神经- 脑脊液的对比,神经轮廓的显示也不够清晰准确[7]。具体表现为三叉神经与周围血管都为低信号,图像上神经和血管都呈“黑色”,难以区分,尤其在责任血管与三叉神经神经并行或重叠时分辨能力差,从而可能遗漏责任血管,导致假阴性。本组104例三叉神经痛患者术前3D-CISS序列检查显示98例存在血管接触及压迫,阳性率94.2%。手术探查发现97例术前3D-CISS序列检查显示责任血管阳性者术中得到证实;另有2例术前显示责任血管阴性患者,术中亦未发现血管压迫。但有2例术前判断责任血管阴性患者,术中见压迫血管细小且贴近脑干,为假阴性;1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫,为假阳性。手术探查阳性与术前3D-CISS序列显示阳性符合率为95.2%。以上两类序列各有特点,当有流速慢的小血管和静脉时, 3D-TOF序列, 其显示会有一定的限度, 此时就需要3D-CISS序列来进行弥补;同样后者也会有其局限,在目标小血管邻近神经且与其重叠时,单凭高空间分辨率的3D-CISS序列作出诊断也有困难, 故两者的结合可帮助提高准确率[8]。本组采用3D-TOF联合3D-CISS序列扫描,利用它们的优势互补,并横断位、冠状位、斜矢状位等平面联合分析,细小动脉和静脉在脑脊液中可清晰显示,对判断责任血管的存在及空间关系具有更高的空间分辨率和对比度,责任血管的发现率更高。综合两个扫描序列,总的阳性率为96.2%(100/104)。手术探查发现,101例患者术中所见与术前MRI影像学资料相符,其中包括:99例术前判断责任血管阳性者术中得到证实;另有2例术前判断责任血管阴性患者,术中亦未发现血管压迫。术中所见与术前预判不符者包括: 2例术前判断责任血管阴性患者,术中见压迫血管细小且贴近脑干,为假阴性;1例术前影像提示存在责任血管但术中未发现有血管压迫,为假阳性。总的显示结果与手术探查符合率达97.1%(101/104)。综上,MR3D-TOF及3D-CISS序列扫描是三叉神经微血管减压术前极具参考价值的影像检查。术前综合分析3D-TOF及3D-CISS序列扫描影像,可以让神经外科医师在术前对神经和血管的关系有一个直观的了解,从而预判责任血管,使术者有的放矢,提高手术效率并且防止术中遗漏责任血管,对提高疗效并减少并发症等具有重要价值。
【摘要】 目的 探讨脑深部电刺激(DBS) 对原发帕金森病(PD) 的治疗作用及手术方法。方法 应用微电极导向技术和手术计划系统进行靶点定位, 对20 例PD 病人的丘脑底核(STN) 进行电极植入, 术后至少6 个月的评价和随访。结果 15 例单侧和5 例双侧STN 的DBS 术后病人肢体僵直、震颤和运动迟缓等症状改善明显, 术前术后UPDRS 运动评分和日常生活能力评分均有显著下降( P< 0. 01) , 服药量也有不同程度的减少, 无严重及永久并发症。结论 STN 的DBS手术治疗PD , 对症状改善非常全面, 可通过参数调整达到最佳治疗效果, 服药量明显减少, 是一种安全、有效的治疗方法。【关键词】 帕金森病 脑深部电刺激 丘脑底核 我院自2010年起采用脑深部电刺激(Deep Brain Stimulation , DBS) 对18例帕金森病人进行治疗, 其中双侧丘脑底核(STN) 电极植入9例, 单侧9 例, 取得了良好的治疗效果,报道如下。资料和方法 1. 临床资料: 男12例, 女6例。年龄为41岁~74 岁, 平均59.4岁。病程4~20 年, 平均9.17年。选择标准为临床诊断为原发帕金森病, 病人均有肢体的僵直、震颤和运动迟缓等症状, 且都系统服用过多巴胺类药物, 药效逐渐衰退, 虽然增加药量, 症状控制仍不理想, 其中7 例有“开关”现象, MRI 或CT 显示无明显脑萎缩, 无痴呆的病人。2. 手术过程:在局麻下安装LEKSELL立体定向框架,以姚氏线为基准,尽可能使框架与AC - PC平行。使用西门子1.5T 磁共振以2mm层厚无间隔扫描,图像采集4次,可清晰显示STN 核团, 在红核最大层面,选取靶点位置为:Y平红核前缘,X为红核外侧缘外3mm,参考Schaltenbrand Bailey图谱坐标在MRI计算机工作站上直接定位并计算靶点所对应的头架坐标及进针角度。STN 参考坐标为:AC - PC 中点向后2 ~3mm,旁开13 mm,AC -PC平面下4 mm。局麻后在颅骨钻孔,应用leadpoint微电极推进系统及记录仪记录针道细胞放电情况。在预定靶点上10 mm开始记录,用微电极推进器将微电极沿STN的后外上方向前内下部推进。到达预定靶点后其电生理特征符合丘脑底核的电信号特征,然后植入脑深部刺激电极并与一个临时电刺激器相联,用双极导联的方式以最小的刺激电压,从最远端的触点开始给予电刺激,观察刺激对患者症状的改善情况;同时观察产生不良反应的阈值,包括:身体或头面麻木,眼球及口、舌的异常活动、言语功能、复视等。设定产生不良反应的阈值为5 V。当确认电极在最佳位置后将电极用stim-lock或塑料圈固定在颅骨上。电刺激发生器的植入:改用气管插管全麻下在锁骨下方作一6 cm左右长的皮肤切口,将刺激器埋在皮下,在乳突后作一3 cm长的切口,在此将电极与延长线相连,最后通过皮下隧道与刺激器相连。刺激器的刺激参数设置: 术后4周通过DBS程控仪开机并调整刺激参数。3. 临床评估:分别于术前1 周及术后6个月对患者进行评估,采用统一帕金森病评分量表(UPDRS)日常活动及运动检查部分。每次评估均在刺激器开启状况下,患者分别在“开”及“关”状态下进行评价。“开”状态是指患者在服用左旋多巴制剂后药效达到最佳状态时的情况,“关”状态是指药效退至最大时的情况。改善率(% )=(术前UPDRS评分-术后UPDRS评分)/术前UPDRS评分×100%。结 果1.术后疗效:本组18 例患者术后6个月随访,脉冲发生器开启后, 对侧的肢体震颤和僵硬症状消失或明显缓解, 动作灵活, 步态好转,“开-关”症状消失或基本消除, “关”时间明显缩短,症状减轻。全组病例术后脉冲发生器开启时, 在“关”状态下, UPDRS 运动评分改善率51.2%; 在“开”状态下, UPDRS 运动评分改善率34.3%。其中14 例多巴胺服用量减少1/3~2/3。2. 术中微电极记录、术后MRI 检查和刺激参数调整: 术中记录到STN核团的电信号多表现为大簇高频、高幅及背景噪音较高的信号, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电; 肢体震颤的病人, 术中也可记录到与震颤节律一致的电信号。根据电信号变化, 可测得该针道STN 长度在4~7 mm 左右。术后病人常规行MRI 检查,所有病人电极的位置均较理想无需再次调整。术后4周左右打开刺激器, 参数调整一般根据病人的症状和副作用来进行, 平均电压术后两周为2.0±0.5V, 3 个月为2.0 ±0.8V , 6 个月为2.5 ±0.5V。频率为135~185Hz , 脉宽为60~90μsec 。3. 并发症和副作用: 术中未出现颅内出血等严重并发症, 有1 例病人因术前突然停药而出现对药物不能反应的“冻僵状态”。有2 例当刺激器打开时出现一过性头晕。讨 论目前认为DBS能有效的控制帕金森病的症状,包括震颤、僵直、运动迟缓、运动不能和异动症等。大多数学者认为STN刺激优于GPI或VIM。手术病人的选择至关重要。所有病人均为原发性帕金森病,具有良好的多巴胺反应。相较于病程,患者的病情分级更为重要,H-Y分级在2-3级的病人相较4级或以上的病人症状改善更明显。而震颤为主要症状的患者即使多巴胺冲击试验症状改善欠佳也能获得较好疗效。准确的靶点定位是手术成功的前提。我们采用MRI 图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标, 尽量减少靶点坐标值个体差异。术中微电极记录是靶点位置准确的重要保障。微电极进入STN 核后有明显的电信号改变, 从不规律的间断的低幅、低频放电转变为较为规律的高频放电, 伴有不规则间隙性爆发式单个细胞放电;肢体震颤的病人, 术中也可记录到“震颤细胞”发出的与震颤节律一致的电信号。微电极出STN 后, 电信号又转为低幅、低频放电。通过电信号的分析,我们不但能确认针道通过STN核,而且可以测出其长度,一般该长度以4~7 mm 左右为佳。术中临时刺激是手术疗效的风向标。临时刺激一般首先选择最远端的触点,逐步增大刺激电压,观察患者症状改善程度以及副反应。当电极各触电都能有效改善患者症状,且副反应的阈值大于5V时,往往提示术后能获得良好的疗效。确保电极固定在最佳位置是手术成功的关键。在固定植入电极时, 电极很容易往深部移位或被拔出, 影响疗效, 为了保证植入电极固定在最佳位置, 术中可用C 臂透视了解植入电极部位,并及时调整电极的深度。该问题在国产起搏器应用中尤须注意。目前Medtronic生产的植入电极均带Stim-Lock装置,能极大地减少这类问题的发生。单侧STN 刺激术主要对对侧肢体症状控制较为理想, 适应单侧肢体症状或以单侧症状较为明显的患者。对有双侧肢体症状、轴性症状的患者需施行双侧刺激术。目前对双侧肢体症状的帕金森病不主张作双侧STN 和丘脑腹中间核毁损, 因双侧靶点的毁损术会引起许多术后并发症, 而加重患者症状。在临床中表现为双侧肢体症状的帕金森病患者, 经济条件允许, 应积极做双侧深部电刺激术; 对单侧已做毁损术患者, 应向患者推荐作深部电刺激, 以减少术后并发症。本组有2 例患者已做单侧Vim核毁损术, 另一侧行刺激术后, 双侧肢体症状得到控制, 服药量也明显减少。本组以步态异常为主要症状的1 例患者, 进行单侧STN 刺激术后, 步态有改善,但不理想, 如进行双侧STN 刺激术效果可能更佳。本组有9例行双侧STN 刺激术, 术后无发生偏身投掷现象、肌张力障碍、吞咽困难等并发症。本组有4 例脉冲发生器打开后出现异动现象, 经调整参数症状即可缓解,仅1 例病人为较严重异动症状,经减少美多巴用量并降低电压异动缓解困难,约半年后完全消失。术后的DBS 程控调节是治疗帕金森病的重要环节, 其临床疗效与术后程控调节有密切关系。程控内容包括选择电极触点、电极极性、电压、脉宽和频率等,术后根据病人的症状合理调整刺激参数直接影响手术疗效。开机后异动是最常见的并发症,在术后最初的几天和几周, 诱发异动症的阈值会增加。这个发现要求术后对治疗( 增加电压和减少左旋多巴) 进行调节, 以期在残留的帕金森症状和异动症之间达到很好的平衡。本组病人测试均在不服药的情况下进行, 避免药物疗效对DBS 效果的干扰。
正确面对 携手抗帕各位亲爱的帕友: 值第二十个世界帕金森病日来临之际,湖南省脑科医院诚邀各位来长沙参加世界帕金森日病友活动。 活动时间:2016年4月7日(星期四)08:00-12:00 活动地点:湖南省脑科医院门诊六楼大会议室(长沙芙蓉中路427号) 活动内容:帕友互动交流、义诊及专家讲座、湖南省四叶草罕见病关爱中心联合多家媒体“启动帕金森病关爱传播年”仪式、湖南省乡村医生培训计划介绍等